Lettre de décharge / promis

Nom Prénom
Adresse
Code postal / Ville
N° Tél.

Nom Prénom ou raison sociale du destinataire
Adresse
Code postal / Ville

Faite à (Ville), le (Date).

Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Décharge en cas de remise d'argent

Attestation de paiement en espèces

Je soussigné(e) Monsieur / Madame / Mademoiselle (nom et prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant au (adresse), certifie avoir reçu la somme en liquide de (montant de la somme reçue en chiffres et en lettres) le (date de réception de l'argent) de la part de Monsieur / Madame / Mademoiselle (nom et prénom du débiteur), demeurant au (adresse du débiteur).

Ce versement décharge Monsieur / Madame / Mademoiselle (nom et prénom du débiteur) de l'obligation de remboursement de la somme de (montant de la somme reçue en chiffres et en lettres) pour (expliquer la nature du remboursement ou du paiement de la dette) contractée le (date de la dette ou du prêt). Cette somme correspond en effet au total du remboursement de (nature du remboursement) accordé le (date de la dette ou du prêt) au profit de Monsieur / Madame / Mademoiselle (nom et prénom du débiteur).

Ce document a été établi en deux exemplaires signés par les deux parties et remis à chaque partie à (lieu de remise du présent document), le (date de remise du présent document).

Fait à (lieu de remise du présent document), le (date de remise du présent document).

Signature de la première partie

Signature de la seconde partie